Un adolescent québécois abattu par la police n’est pas un cas de «suicide par un flic», conclut le coroner

L’enquête sur la mort de Riley Fairholm en 2018 appelle à une meilleure formation de la police aux interventions en santé mentale et à une plus grande communication entre les systèmes de santé et scolaire.

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Bien que Riley Fairholm, 17 ans, était dans une crise suicidaire, armé d’un pistolet à plomb et avait appelé le 911 sur lui-même la nuit où il a été abattu par la police en 2018, un coroner a conclu que sa mort n’était pas un simple cas de « suicide par flic », comme l’avaient suggéré certains témoins de l’enquête publique.

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Au lieu de cela, la coroner Géhane Kamel a conclu, après son enquête de six mois, que le jeune homme serait peut-être encore en vie aujourd’hui si ce n’était des failles des systèmes de santé et d’éducation du Québec, ainsi que des erreurs des policiers qui lui ont parlé pendant moins de une minute avant de lui tirer dessus et n’a ensuite pas effectué de manœuvres de sauvetage.

« Même s’il est justifié que des policiers tirent lorsqu’ils sont menacés, écrit Kamel, il me reste cette idée que si la communication avait été meilleure au préalable, à commencer par l’appel au 911, si les professionnels de la santé et le milieu scolaire avaient établi liens importants, si ses parents n’avaient pas été laissés seuls dans leur impuissance, peut-être que Riley n’aurait pas perdu la vie. La rencontre fatale avec la police était, à mon avis, le dernier recours dont il disposait pour obtenir de l’aide.

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Le coroner a déclaré que l’héritage de Fairholm devrait être de rappeler aux autorités que le dialogue est primordial dans ces cas. Elle a cité plusieurs cas antérieurs où des personnes souffrant de crises de santé mentale ont été tuées par des policiers, notamment Alain Magloire en 2020, Pierre Coriolan en 2017 et Mario Hamel en 2011et a répété les recommandations des coroners précédents pour une meilleure formation de la police à la gestion de ces situations.

À 1 h 21 le 25 juillet 2018, un homme s’identifiant comme Riley Fairholm a appelé le 911 pour signaler qu’il avait vu un homme armé crier et marcher seul le long de Knowlton Rd. à Lac-Brome vers Cowansville, dans les Cantons-de-l’Est. L’appelant a décrit l’homme armé comme étant blanc, dodu et d’environ six pieds de haut, vêtu de noir et portant un sac à dos.

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Trois voitures-patrouilles de la Sûreté du Québec transportant six agents ont été dépêchées sur les lieux. Ils ont trouvé Fairholm à 1 h 43 sur Knowlton Rd. près de la rue Victoria dans le parking d’un restaurant fermé. Les officiers ont vu que Fairholm était armé et ont tenté de communiquer avec lui « pendant environ une minute », indique le rapport, en lui demandant à plusieurs reprises de déposer son arme.

Fairholm n’a pas obtempéré. Clairement en crise, écrit le coroner, Fairholm a commencé à agiter son arme, parfois en direction des officiers. À un moment donné, Fairholm a crié « Je prévois cela depuis cinq ans. » Les six officiers ont sorti leurs armes et l’un d’eux, alors qu’il était barricadé derrière une voiture de patrouille, a tiré sur Fairholm au front à 1 h 44, une minute après son arrivée sur les lieux.

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Aucune technique de sauvetage n’a été effectuée par les agents de la SQ en attendant une ambulance. L’enquête a appris que les officiers pensaient que Fairholm était déjà mort. Fairholm a été transporté à l’hôpital Brome-Missisquoi-Perkins où il a été déclaré mort. La police n’a réalisé que l’arme de Fairholm était un fusil à plombs après lui avoir tiré dessus, note le rapport.

Aucune accusation n’a été portée contre le policier qui a tiré sur Fairholm. Les parents de Fairholm ont déposé une plainte auprès de la Commission de déontologie policière et sont poursuit la SQ et l’agent Joël Desruisseaux.

Fairholm avait développé pour la première fois des symptômes de dépression en mai 2015, trois ans avant sa mort. Son médecin de famille l’a référé aux services de santé mentale jeunesse, qui lui ont proposé d’être évalué par un psychologue puis de voir un psychiatre si nécessaire.

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Le psychologue n’a pas pu donner un diagnostic précis lors de la première séance et a recommandé une période d’évaluation plus longue. Elle l’a vu plusieurs fois entre 2015 et 2016 et a suggéré qu’il soit testé pour le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité à l’école. L’école n’a jamais fait l’évaluation.

Le psychologue a soumis un rapport au médecin de famille en septembre 2015. En janvier 2016, Fairholm a manqué son rendez-vous de thérapie et lui et sa mère ont informé son psychologue en avril qu’il avait décidé de mettre fin à la thérapie.

Le médecin de famille n’a rien trouvé d’alarmant dans le rapport de 2015 du thérapeute, mais parce que le médecin n’a pas communiqué avec le thérapeute par la suite, ni vice versa, le médecin n’était pas au courant que Fairholm avait arrêté sa thérapie.

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Début 2018, Fairholm a été évalué par un neuropsychologue, qui a recommandé un plan de traitement dans un rapport soumis au médecin de famille. Fairholm a eu une commotion cérébrale en jouant au rugby peu de temps après et n’a donc pas pu suivre le plan de traitement immédiatement. Aucun suivi n’a été effectué concernant la conformité de Fairholm aux médicaments prescrits, et il n’a pas non plus été évalué pour le risque de suicide.

La veille des événements fatals, Fairholm a laissé deux lettres, une pour chacun de ses parents. Il a également envoyé un SMS à sa mère disant: « Je t’aime ». Le coroner a choisi de ne pas inclure le contenu des lettres dans son rapport. Il a également écrit sur sa page Instagram qu’il était heureux de savoir que bientôt il rendrait la vie de chacun plus facile et plus heureuse.

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Le psychiatre Dr Alain D. Lesage a examiné le cas de Fairholm dans le cadre de l’enquête. Lesage a étudié les dossiers médicaux de Fairholm, le rapport de police et l’autopsie, et a mené des entretiens avec des parents et des amis. Il a déploré le fait que même si de nombreux professionnels étaient au courant des difficultés de Fairholm, il y avait peu de suivi pour savoir comment il se portait.

Lesage a noté que lorsqu’une personne est en détresse psychologique, même des événements banals peuvent provoquer une crise suicidaire. Fairholm avait de plus en plus de difficultés à l’école et avait récemment appris qu’il n’obtiendrait pas son diplôme avec ses pairs. Il avait également eu un « échange difficile » avec une amie proche.

Le psychiatre a conclu que les meilleures pratiques n’étaient pas suivies par le système de santé mentale dans ce cas. Si Fairholm avait été encouragé par des professionnels de la santé, travaillant en étroite collaboration avec les membres de sa famille, à prendre ses médicaments prescrits, et s’il avait simultanément suivi une psychothérapie et été suivi par un psychiatre, sa dépression, et donc son risque suicidaire, auraient pu être réduit.

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« Je suis d’accord avec cette évaluation », a écrit le coroner. « Un enfant en difficulté a besoin d’un village de soutien, et je dirais que Riley et ses parents se sont retrouvés seuls. Il ne suffit pas d’évaluer et de soigner une personne. Pour assurer des suivis sécuritaires, nous devons nous parler et bâtir des ponts. Ces ponts n’ont pas été construits entre les professionnels de la santé ni avec le milieu scolaire.

Le coroner note également dans le rapport que le répartiteur du 911 n’a pas posé suffisamment de questions à Fairholm lors de l’appel au 911, étant donné que l’appelant a décrit la scène avec précision, ce qui serait inhabituel pour un spectateur occasionnel.

Le coroner recommande au ministre de la Sécurité publique du Québec :

  • veiller à ce que tous les policiers comprennent le concept de « mort manifeste » et sachent qu’en cas de doute, ils doivent effectuer des manœuvres de sauvetage ;
  • intensifier la formation à l’École nationale de police du Québec sur les nouvelles stratégies et tactiques propres aux interventions auprès d’une personne en situation de crise;
  • mettre en place, dans les meilleurs délais, un programme annuel de recyclage des policiers en activité pour mieux leur permettre d’intervenir auprès des personnes en crise;
  • former les répartiteurs du 911 pour qu’ils détectent quand des appels peuvent provenir d’une personne dans un état suicidaire ;
  • équiper les voitures de patrouille de la SQ de trousses de premiers soins à jour à utiliser en cas d’urgence;
  • lancer une campagne de sensibilisation sur les dangers de la possession d’armes à plomb.

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Le coroner recommande aux ministres de la Santé et des Services sociaux et de l’Éducation du Québec d’assurer une communication optimale entre les différents acteurs des systèmes de santé et d’éducation face à une personne aux prises avec des problèmes de santé mentale. Le ministère de la Santé et des Services sociaux devrait également offrir un accès à des services de santé mentale qui répondent aux besoins de la clientèle anglophone, recommande le coroner.

Ordonnée en mars 2021 par la coroner en chef du Québec Pascale Descary, l’enquête sur la mort de Fairholm a été retardée par la pandémie de COVID-19 et le fait que trois anciens coroners ont été affectés au dossier et ont dû être successivement remplacés pour des raisons personnelles.

La coroner fait référence à ce long retard dans son rapport : « La mort d’un enfant est une épreuve insupportable pour les parents. Il est déplorable que ces parents aient dû attendre quatre ans pour obtenir des réponses concernant le décès de leur fils. La transparence et le soutien restent les meilleurs remèdes pour mettre un baume sur un si grand deuil. Les institutions publiques ont tout intérêt à adapter une approche plus sensible à ce processus difficile mais nécessaire pour les familles.

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