Shawn Whatley : Le plan de soins de santé de Ford : une innovation perturbatrice, pas une privatisation

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Le nouveau régime de soins de santé du premier ministre de l’Ontario, Doug Ford, a sérieusement alarmé certains cercles. En partie, le problème était sa mention de « privé » dans la même phrase que « soins de santé ». Cue les gros titres histrioniques sur « soins privés » et « à but lucratif » soins de santé.

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Mais les gros titres étaient trompeurs. Comme le premier ministre lui-même l’a souligné, « les Ontariens auront toujours accès aux soins de santé avec leur carte OHIP, jamais avec leur carte de crédit ».

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La véritable cause d’alarme est plus profonde. Le plan de Ford perturbe les hôpitaux en transférant des services, tels que les IRM, les tomodensitogrammes et les arthroplasties de la hanche ou du genou, vers des installations plus petites et plus innovantes. Les établissements non hospitaliers sont beaucoup plus simples que les hôpitaux. Ils ont moins de restrictions et, contrairement aux hôpitaux, ils sont payés pour ce qu’ils produisent, pas parce qu’ils existent.

Clay Christensen, professeur de commerce à Harvard, décédé en 2020, était célèbre pour les années 1997 Le dilemme de l’innovateurqu’il a basé sur ses recherches sur innovation de rupture. Considérez comment les ordinateurs centraux dominaient autrefois l’informatique. Les mainframes ont changé lentement, suivant une trajectoire à faible pente. Les ordinateurs personnels sont entrés sur le marché comme une nouveauté et ne constituaient apparemment aucune menace pour les ordinateurs centraux. Mais les petits ordinateurs ont suivi une trajectoire de changement radical et ont rapidement dépassé les ordinateurs centraux en offrant une informatique de qualité à une fraction du coût. Le nouveau plan de l’Ontario est le Christensen classique : des opérations plus petites, plus légères et plus agiles vont dépasser les hôpitaux géants.

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Mais pourquoi perturber plutôt qu’essayer de changer les hôpitaux eux-mêmes ? Les services hospitaliers sont piégés dans un trilemme. Les provinces ne peuvent pas compromettre la norme de soins dans les hôpitaux, ce serait contraire à l’éthique. Ils peuvent seulement ajuster les temps d’attente ou les coûts. Des temps d’attente plus courts signifient des coûts plus élevés; les réductions de dépenses signifient des attentes plus longues.

Le piège découle, en partie, de notre amour des budgets hospitaliers « globaux », dans lesquels les hôpitaux reçoivent un budget annuel fixe pour couvrir tous les besoins anticipés de la communauté desservie par l’hôpital. Les budgets globaux sont simples à administrer et prévisibles à planifier. Mais la simplicité et la prévisibilité se font au détriment de la rigidité et de la résistance au changement. Les processus hospitaliers sont conçus pour résister au changement, quel que soit le nombre de patients qui font la queue, quelle que soit la durée d’attente des soins.

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Le Québec et l’Ontario ont maintenant près de deux décennies de l’expérience avec un financement hospitalier non mondial, principalement des variations sur financement à l’activité (ABF). Lorsqu’ils sont payés par procédure, les hôpitaux trouvent des moyens de s’adapter et de fournir plus de soins à moindre coût. FBA pousse les hôpitaux à augmenter leurs sorties en utilisant moins d’intrants. Mais les ministres de la santé peinent à faire coopérer les hôpitaux. L’ABF n’est pas parfait et les hôpitaux sont motivés pour trouver – et exploiter – toutes les façons dont il peut échouer. Au fil des années, les résistants l’ont emporté.

Ontario introduit payer pour les résultats en 2008 : la « Stratégie sur les temps d’attente dans les services d’urgence P4R ». Certains hôpitaux ont bondi pour battre les références (et les hôpitaux voisins). Ils transformé services d’urgence. D’autres hôpitaux se sont plaints et ont refusé d’essayer.

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En 2012, la province a tenté de changer tout le système de financement des hôpitaux. Réforme du financement du système de santé introduit Procédures basées sur la qualité — des livres de cuisine détaillés sur le traitement idéal. Comme prévu, « de qualité » détourné un service. Le personnel s’est concentré sur des livres de cuisine de qualité, pas sur l’efficacité ou les temps d’attente.

Aucune de ces tentatives (ni autres) a créé un changement majeur dans la gestion ou les services hospitaliers. Doug Ford le sait. Les hôpitaux publics semblent immunisés contre le changement.

L’Ontario a déjà Établissements de santé indépendants. Ces établissements privés financés par l’État apporter imagerie diagnostique, études du sommeil, dialyse, avortements, chirurgies mineures et plus encore. Il y avait plus 800 IHF en Ontario en 2012, détenue à 50 % par des médecins. Par exemple, un pathologiste clinique, propriétaire d’un laboratoire, pourrait facturer tous les tests effectués. Ou un radiologue peut lire tous les scans effectués dans une salle de radiologie, en facturant chacun. Plus souvent, un groupe de médecins travaillerait ensemble pour gérer tout le travail créé dans un laboratoire ou un centre d’imagerie particulier. Les structures de propriété peuvent varier : partenariats, associés, sous-traitants, etc.

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Les IHF sont payés pour les services fournis. Si la production baisse, le revenu en souffre. Des soins de haute qualité sont essentiels pour maintenir l’autorisation d’exercer et la part de marché. Les patients peuvent choisir l’IHF à utiliser. Tout soupçon de service hostile, de longues attentes ou de doutes sur la qualité fait fuir les patients. Contrairement aux hôpitaux, les IHF doivent rester extrêmement sensibles au service, à la qualité et aux temps d’attente.

Essentiellement, la nouvelle initiative ontarienne autorise simplement les IHF (ou quelque chose de similaire) dans un plus large éventail d’investigations et de chirurgies. S’il réussit – et compte tenu de sa nature progressive, il est difficile de voir pourquoi il ne le ferait pas – il aura réalisé une rupture innovante significative avec le statu quo.

Le plan du premier ministre est «audacieux» parce que ça perturbe. Il donne des services traditionnellement « détenus » par les hôpitaux à des établissements qui doivent innover pour rester solvables. En introduisant la concurrence dans l’offre de ces services, c’est forcément bénéfique pour les patients. Quiconque se soucie des soins de santé devrait espérer que l’Ontario mettra bientôt en place son nouveau plan.

Shawn Whatley est médecin praticien, chercheur principal à l’Institut Macdonald-Laurier et auteur de Quand la politique passe avant les patients : pourquoi et comment l’assurance-maladie canadienne échoue2020.