Réveil après la mort : une nouvelle procédure de greffe remet en cause les règles d’éthique

Contenu de l’article

La communauté canadienne de la transplantation se prépare à « l’adoption anticipée » d’une nouvelle méthode d’obtention d’organes qui consiste à rétablir le flux sanguin chaud vers les organes vitaux, voire à redémarrer le cœur, quelques instants après que le donneur a été déclaré mort.

Contenu de l’article

La procédure, connue sous le nom de perfusion régionale normothermique (PRN), est déjà légale dans certaines juridictions, interdite dans d’autres et divise les éthiciens médicaux quant à savoir si elle invalide la déclaration de décès et viole la règle du donneur décédé, qui stipule que les organes ne doivent être prélevés que sur malades décédés.

Contenu de l’article

Bien qu’ils ne soient pas encore utilisés au Canada, les chercheurs ont commencé à rechercher dans la littérature les implications éthiques du PRN et à mener des entretiens approfondis et des groupes de discussion avec des receveurs d’organes, des familles de donneurs d’organes décédés, des organismes de don et des chirurgiens transplanteurs, des infirmières et d’autres professionnels de la santé directement impliqués dans le processus de don.

« Il y a un intérêt croissant pour l’adoption du PRN au Canada », l’équipe écrit dans le journal BMJ Open. « Savoir comment les points de vue des parties prenantes sur le PRN pourraient avoir un impact sur la confiance dans le don permettra l’élaboration d’une politique qui répond à ces points de vue. »

Contenu de l’article

Auparavant, les organes n’étaient prélevés que sur des donneurs déclarés en état de mort cérébrale, ce qui est défini comme la perte complète et irréversible de toutes les fonctions cérébrales. Ils sont médicalement et légalement morts, mais leur cœur bat toujours. Un ventilateur maintient l’oxygène circulant vers le cœur et les autres organes jusqu’à ce qu’ils puissent être récupérés pour une greffe.

En 2006, les médecins ont commencé à prélever des organes sur des donneurs à « mort circulatoire contrôlée », des personnes qui ne sont pas en état de mort cérébrale mais dont les perspectives de guérison sont si sombres qu’il est décidé de retirer le système de survie.

L’assistance vitale est retirée et, une fois que le cœur s’est arrêté et que les chirurgiens ont attendu une période «sans contact» obligatoire de cinq minutes pour s’assurer que le cœur a définitivement cessé de battre, le prélèvement d’organes peut commencer.

Contenu de l’article

La difficulté est que le cœur et les autres organes sont privés d’oxygène et de nutriments pendant le processus de la mort et la période d’attente obligatoire. Le cœur est particulièrement sensible au temps d’ischémie chaude, temps sans flux sanguin et sans oxygène. Les organes peuvent devenir impropres à la greffe ou prendre plus de temps à se rétablir une fois placés à l’intérieur du receveur qu’ils ne l’auraient été « s’ils avaient reçu un flux sanguin tout le temps », a déclaré le néphrologue de Toronto, le Dr Jeffrey Schiff, président de la Société canadienne de transplantation.

Avec la PRN, une fois la mort déclarée, les principales artères qui irriguent le cerveau sont clampées et ligaturées. Le donneur est rapidement connecté, via des canules placées à l’intérieur de gros vaisseaux sanguins, à une machine qui canalise son sang dans un appareil qui ajoute de l’oxygène et élimine le dioxyde de carbone avant de le réinjecter dans le corps. L’objectif est d’inverser les dommages aux organes et d’améliorer leur fonctionnement.

Contenu de l’article

C’est ce qu’on appelle la perfusion « régionale », car les médecins ne peuvent rétablir la circulation que dans l’abdomen, si les organes cibles sont des organes abdominaux comme les reins, le foie et le pancréas. Plus éthiquement collant est le PNR thoraco-abdominal, qui ressuscite également le cœur.

Le corps est perfusé pendant environ 60 minutes, puis sevré de la pompe, ce qui permet aux médecins d’évaluer la viabilité du cœur pendant qu’il bat à l’intérieur du corps.

La procédure soulève des préoccupations éthiques, à commencer par l’inversion post-mortem de ce qui était censé être permanent : la mort circulatoire.

« Nous savons qu’après environ 30 minutes d’avoir quelqu’un sur une pompe NRP, son cœur recommencera à battre, spontanément, dans la mesure où la pompe peut être éteinte », a déclaré le Dr Charles Weijer, professeur de médecine et philosophie à l’Université Western.

Contenu de l’article

L’American College of Physicians, qui souhaite que l’utilisation du PRN soit interrompue, soutient qu’en redémarrant la circulation, même artificiellement, la PNR sape la validité de la définition de la mort circulatoire parce que « le patient est, en fait, réanimé avec succès ».

Les critiques disent également que le NRP conteste la règle du donneur décédé, qui stipule que les donneurs ne peuvent pas être rendus morts pour obtenir leurs organes et que le prélèvement d’organes ne peut pas causer la mort. En coupant le flux sanguin vers le cerveau, selon le collège des médecins, « le patient est maintenant mort selon les critères de mort cérébrale – en raison des mesures prises par les médecins qui se procurent les organes ».

Un cœur qui bat soudainement et spontanément n’est pas le seul bourbier éthique : écrivant dans BMJ Open, Weijer et ses collègues ont déclaré qu’il existe une incertitude quant à savoir si les techniques chirurgicales utilisées pour prévenir la reperfusion cérébrale peuvent absolument exclure tout flux sanguin collatéral vers le cerveau. « La réanimation du cerveau du donneur peut entraîner des dommages pour le donneur s’il retrouve sa sensibilité », ont-ils déclaré.

Contenu de l’article

On ne sait pas quel degré de flux sanguin cérébral serait nécessaire pour rétablir la conscience. « Potentiellement – c’est assez peu probable, nous pensons – il pourrait y avoir une restauration de l’activité cérébrale, ou même de la fonction cérébrale », a déclaré Weijer.

« Et la préoccupation est, bien sûr, que si la fonction cérébrale est restaurée au point où quelqu’un devient conscient, il pourrait être capable de ressentir de la douleur, et cela constituerait évidemment une menace sérieuse pour la sécurité du donneur. »

Weijer voit des obstacles éthiques importants à l’utilisation du NRP pour redémarrer les cœurs. « Je pense que la prudence exige que nous commencions par les abdominaux. » Dans un commentaire séparé publié l’année dernière, lui et ses collègues des soins intensifs et de la médecine de la transplantation ont également appelé à une surveillance continue du cerveau pendant le PNR pour exclure la «réanimation cérébrale».

Contenu de l’article

Avec la PNR abdominale, il est moins probable qu’il y ait un écoulement de sang oxygéné au-dessus du diaphragme. La circulation est également limitée à l’abdomen, de sorte que le cœur ne recommence pas à battre.

Aux États-Unis, de plus en plus de centres de transplantation intègrent le NRP, certains sans obtenir le consentement éclairé spécifique des donneurs ou de leurs familles. C’est autorisé au Royaume-Uni et en Espagne, mais interdit en Australie. Certains éthiciens ont soutenu que la circulation n’est pas rétablie dans l’intention de ressusciter ou de « faire revivre » les morts, mais uniquement pour perfuser les organes. « Pendant le NRP, le corps décédé est manipulé de manière éthique à l’aide de la technologie pour permettre la récupération d’organes, mais le corps reste mort », bioéthicien de la NYU Arthur Caplan et ses collègues écrit dans l’American Journal of Transplantation.

Contenu de l’article

En ce qui concerne la quantité d’informations à fournir aux familles, « le consentement éclairé ne consiste pas seulement à divulguer tous les détails sur les familles traumatisées en deuil », ont-ils écrit. « Cela nécessite de donner des informations moralement pertinentes de manière sensible et respectueuse.

« Les détails techniques de la récupération standard d’organes décédés ne sont pas partagés avec les familles. On ne sait pas si les familles veulent connaître ou ont besoin de connaître des techniques de PRN spécifiques. Cela devrait être étudié.

D’autres ont soutenu que s’il n’y a pas de circulation sanguine dans le cerveau, la personne est morte, que la circulation ait été rétablie ou non dans d’autres organes vitaux.

Le NRP a un « potentiel énorme », ont écrit Weijer et ses collègues, en augmentant le nombre et la qualité des organes disponibles pour des greffes vitales.

Mais la confiance est le fondement du système de don d’organes au Canada, a déclaré Weijer. « Le système ne fonctionne tout simplement pas sans cette confiance du public » et tout ce qui est perçu comme contraire à l’éthique pourrait saper cette confiance, a-t-il déclaré. « Je pense que nous aurions également besoin d’études rigoureuses sur la sécurité des donneurs. »

« Les gens disent que cela peut être quelque chose, mais seulement si nous pouvons le faire de manière sûre et appropriée », a déclaré Schiff. « Le résultat ici n’est pas certain. »