Je commence par une histoire personnelle. Ma mère a été enseignante dans une école publique de New York pendant de nombreuses années. Lorsqu’elle a rejoint le système scolaire, une partie de l’accord était que, lorsqu’elle prendrait sa retraite, bon nombre des coûts de ses plans d’assurance-maladie traditionnels seraient subventionnés par son syndicat et par la ville. Jusqu’ici, tout va bien. Cependant, maintenant la ville, afin d’économiser de l’argent, déplace tous ses retraités, y compris les enseignants des écoles publiques, à un plan Medicare Advantage.
(Si vous ne savez pas ce qu’est Medicare, ou la différence entre Medicare traditionnel et Medicare Advantage, ne vous inquiétez pas – beaucoup de gens ne le savent pas. Je vais vous expliquer dans un instant.)
De nombreux retraités de la ville ne sont pas satisfaits de ce changement – et, en fait, ont combattu cela devant les tribunaux pour les deux dernières années. Pourquoi? Parce que, entre autres, les plans Advantage donnent aux compagnies d’assurance maladie beaucoup plus de pouvoir pour refuser la couverture – et ces refus sont basés sur des outils algorithmiques prédictifs plutôt que sur le personnel médical.
Alors, qu’est-ce que l’assurance-maladie?
Pour comprendre Medicare Advantage, il peut être utile de connaître un peu le contexte. (Reste avec moi, j’espère que ce sont des choses dont tu auras besoin de savoir éventuellement.) Medicare a commencé comme un programme d’assurance maladie géré par le gouvernement qui a été créé en 1965 pour aider à financer les soins des personnes de plus de 65 ans qui n’étaient plus couvertes par les employeurs et étaient généralement considérées comme trop risquées par les assureurs privés. Il était financé par des impôts prélevés sur les chèques de paie des employés et égalés par les employeurs. Et avec les augmentations atmosphériques actuelles du prix des soins de santé, c’est devenu une nécessité pour la plupart des personnes âgées d’aujourd’hui.
Comme tous les programmes gouvernementaux, Medicare est pour le moins compliqué. Vous pensez avoir du mal à faire vos impôts annuels ? Essayez de comprendre comment traiter avec Medicare. Il y a Medicare A, qui gère l’hospitalisation, Medicare B, qui gère les paiements aux médecins (et qui a une cotisation annuelle), Medicare D, qui gère les médicaments (et n’est pas non plus gratuit) et plusieurs autres programmes Medicare alphabétiques payants. Mais même avec toutes les complications et les frais supplémentaires, l’assurance-maladie signifie que, si vous avez la chance de durer plus de 65 ans, vous devriez pouvoir vous permettre d’aller chez un médecin et de vous faire soigner.
Yeux vitreux encore? Attendez – nous allons maintenant entrer dans Medicare Advantage et ses algorithmes.
Comme vous pouvez l’imaginer, les compagnies d’assurance maladie n’aiment pas l’assurance-maladie traditionnelle. Bien qu’ils gèrent Medicare B et d’autres aspects payants du programme, ils sont limités par les réglementations et règles gouvernementales quant au montant qu’ils peuvent facturer pour les services et à leur pouvoir sur les recommandations de soins des médecins. Ainsi, en 1997, Medicare Advantage (également connu sous le nom de Medicare Part C) a été créé.
Medicare Advantage signifie qu’une compagnie d’assurance privée contrôle toutes les parties de vos prestations Medicare – la partie hôpital, la partie médecin, la partie médicaments et toutes les autres parties. Advantage a, eh bien, des avantages, du moins au début – cela vous coûte moins cher que les programmes gouvernementaux, est plus facile à gérer (parce que c’est une seule entité), et il y a toutes ces publicités vraiment cool montrant des cheveux gris actifs et insouciants les gens jouent au golf, partent en vacances, étreignent leurs petits-enfants – oh si heureux qu’ils aient confié la responsabilité de leurs soins de santé à Big Health Insurance, Inc.
Cependant, étant donné qu’une compagnie d’assurance qui gère votre programme Medicare Advantage a plus de contrôle sur les paiements, elle peut exiger que vous – et vos médecins – obteniez une approbation préalable pour à peu près tout sauf un bilan de santé. Et puisque moins il doit payer de procédures, plus il peut conserver de bénéfices, il y a une forte incitation à refuser autant de procédures que possible.
Qui décide des soins dont vous avez besoin ?
Selon un récent rapport du journal médical Statistique, les compagnies d’assurance ont utilisé ces outils algorithmiques – plutôt que des médecins ou d’autres personnes formées médicalement – pour déterminer si les patients inscrits à leurs programmes Medicare Advantage sont dignes de soins. Ces outils sont utilisés, selon le rapport, « pour déterminer le moment précis où ils peuvent arrêter le paiement du traitement d’un patient. Les démentis qui s’ensuivent déclenchent de vives querelles entre médecins et assureurs, retardant souvent le traitement de patients gravement malades qui ne sont ni au courant des algorithmes, ni capables de remettre en cause leurs calculs. Étant donné que les appels contestant ces refus peuvent prendre des mois, voire des années, pour franchir les différentes étapes nécessaires, certains de ces appels peuvent durer plus longtemps que le patient. Ce qui fait certainement des économies.
Et les publicités pour ces outils ne sont pas timides quant à ce qu’ils sont censés faire. Une brochure pour nH Predictl’un des produits utilisés à cette fin, déclare : « À l’aide de l’outil nH Predict, les gestionnaires de cas déterminent désormais d’abord si des niveaux de soins inférieurs peuvent répondre aux besoins cliniques des patients, puis recommandent des niveaux de soins plus élevés sur une base individuelle lorsque cela est médicalement nécessaire. .”
Cependant, il semble maintenant que les gestionnaires de cas mentionnés dans cette citation gagnent apparemment du temps en passant sur la partie « individuelle » et en prenant les recommandations de l’outil au pied de la lettre. L’année dernière, le Center for Medicare Advocacy publié un rapport spécial qui a déclaré: «Bien que la plupart des outils de prise de décision basés sur l’IA prétendent offrir uniquement des recommandations qui ne sont pas destinées à se substituer au jugement clinique ou médical ou à la loi sur l’assurance-maladie, d’après l’expérience du Centre, les utilisateurs mettent souvent en œuvre les recommandations des outils sans aucun examen critique de leur impact sur les patients.
En d’autres termes, si votre médecin estime que vous avez besoin d’une procédure pour, par exemple, vous empêcher d’avoir un accident vasculaire cérébral, et que l’outil algorithmique de votre compagnie d’assurance s’affiche en disant que vous n’avez pas besoin de cette procédure (et donc la compagnie d’assurance peut refuser le paiement pour cela), vous avez plusieurs choix. Vous pouvez payer pour la procédure, vous endetter sérieusement et espérer que vous et votre médecin pourrez contester ces refus avec succès. Ou si vous ne pouvez pas vous permettre de payer vous-même, vous pouvez attendre et espérer que vos appels seront entendus avant de subir cet AVC.
Ou il y a toujours GoFundMe.
Il n’est pas facile de s’occuper d’une personne âgée ou d’un parent. Cela va empirer si, lorsque ma mère aura besoin de soins médicaux à l’avenir, je (et son médecin) devrons combattre un algorithme pour savoir si elle mérite les soins prescrits. Je n’ai pas hâte d’y être. Et je ne suis pas le seul à être confronté à ce problème. Il y a beaucoup, beaucoup de gens dont les parents sont dans des plans Avantage et qui pourraient un jour être informés que, selon le jugement d’un outil statistique sans nom, le traitement que le médecin de leurs parents dit nécessaire — ne l’est pas.