Opinion : Éliminer la médecine de couloir en faisant sortir les patients non urgents de l’hôpital

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Par Rosalie Wyonch

Les hôpitaux canadiens sont limités en capacité et coûteux. Ils ne constituent donc pas le meilleur environnement de soins pour les patients qui n’ont plus besoin de soins actifs et du lit qui va avec. Pourtant, ces patients en « soins de niveau alternatif » (NSA) représentaient 17 % de tous les jours-lits en soins actifs au Canada (à l’exclusion du Québec) en 2022-2023. En réduisant cette utilisation inutile de la capacité limitée des soins actifs, on pourrait contribuer à garantir que des lits d’hôpitaux soient disponibles pour les Canadiens lorsqu’ils en ont besoin.

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Le volume élevé de lits d’hôpital est l’un des défis les plus épineux et les plus complexes du système de santé, mais il existe des moyens d’y faire face. Une amélioration relativement modeste pourrait contribuer à réduire le risque de pénurie de lits d’hôpital. gammes de 14,5 à 26,1 pour cent dans les provinces, ce qui pousse le système hospitalier à dépasser les 85 pour cent d’occupation, le taux empirique permettant d’éviter les pénuries de lits.

Le taux d’occupation moyen dans l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) était de 69,8 % en 2021. Le Canada est l’un des trois pays de l’OCDE dont le taux d’occupation est supérieur à 85 %, les deux autres étant Israël et l’Irlande. Nous avons également eu le le moins de lits d’hôpital par habitant dans ce groupe à taux d’occupation élevé. Globalement, nous avons 2,5 lits d’hôpital pour 1 000 habitants, ce qui nous place au 35e rang sur 43 pays riches. La réduction du nombre de patients en attente d’un autre niveau de soins et de la durée de leur séjour pourrait réduire considérablement les problèmes de capacité en soins intensifs : une réduction d’un sixième seulement des jours d’hospitalisation en attente d’un autre niveau de soins permettrait de ramener le taux d’occupation des unités de soins intensifs en dessous du seuil de 85 % permettant d’éviter les pénuries de lits.

Comment y parvenir ? En améliorant les mesures incitatives, en simplifiant les parcours de sortie et en investissant davantage dans les soins à domicile et dans la communauté.

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Bien que les patients ALC soient responsables de 17 % des hospitalisations, joursils ne représentent que 6,2 pour cent des dépenses hospitalières cas. Les hospitalisations qui incluent quelques jours de NLS impliquent en moyenne 22,4 jours – plus de trois semaines – en NLS, contre une moyenne de seulement 8,1 jours de séjour au total pour toutes les hospitalisations. Un nombre relativement faible de patients provoque clairement des goulots d’étranglement dans le système. À propos la moitié sont des personnes âgées en attente d’un placement en établissement de soins.

Pourquoi ces goulots d’étranglement ne sont-ils pas éliminés plus rapidement ? Le manque d’accès aux soins préventifs et primaires peut entraîner des visites aux urgences alors que d’autres soins, notamment les soins à domicile et d’autres services sociaux, seraient plus appropriés. Et le manque de capacité en matière de soins à domicile ou de soins de longue durée (SLD) peut faire en sorte que les patients restent à l’hôpital beaucoup plus longtemps qu’ils ne le devraient.

Pour résoudre ce problème, nous devons créer davantage de places de soins pour les personnes âgées, étendre les soins à domicile, améliorer l’accès aux soins primaires et veiller à ce que les services de soutien soient accessibles et abordables. Cela permettrait à la fois de réduire le nombre de personnes accueillies dans les hôpitaux et de permettre une sortie plus rapide des patients qui y sont soignés.

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Ces prescriptions politiques ne sont pas nouvelles. Les analystes les proposent depuis des décennies. Pourquoi n’ont-elles pas été adoptées ? Dans de nombreux cas, les mesures incitatives vont à l’encontre de ces recommandations ou il n’existe pas de services de substitution.

Dans de nombreuses provinces, les hôpitaux ont intérêt à désigner les patients NSA comme des patients chroniques nécessitant des soins de longue durée, car cela leur permet de récupérer une partie de leurs coûts en facturant des frais quotidiens équivalents à ceux qui seraient facturés aux patients pour l’hébergement et les repas dans un établissement de soins de longue durée. Ils ne peuvent toutefois le faire que si le patient a besoin de soins continus ou chroniques, autrement dit s’il est susceptible d’être placé en établissement de soins permanents.

En ce qui concerne les incitations auxquelles les personnes âgées et leurs familles sont confrontées, les frais d’hospitalisation sont généralement à peu près équivalents aux frais quotidiens de soins de longue durée. En Ontario, la « quote-part pour soins chroniques » est de 66,95 $ par jour. En Alberta, les « frais d’hébergement en ANS » sont de 66,30 $ par jour. En Colombie-Britannique, le tarif standard est de 46,59 $ par jour. s’applique pour des « services à durée limitée ». Ces frais n’incitent pas le patient à quitter l’hôpital, surtout si le lit de soins de longue durée disponible n’est pas le choix préféré du patient.

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L’Ontario tente de rendre les mesures incitatives auxquelles sont confrontés les patients et les administrateurs plus compatibles avec une meilleure répartition des ressources limitées au sein du système. Selon la loi, les patients doivent payer 400 $ de plus par jour (en plus des 66,95 $ par jour qu’ils paient déjà) s’ils refusent un lit disponible. Cela incite davantage les patients à déménager dans un établissement de soins de longue durée, mais pénalise les patients qui préfèrent attendre qu’un emplacement ou un lit particulier se libère. Le résultat de cette politique est qu’en 2023, 60 % des patients en ANS transférés dans un établissement de soins de longue durée n’ont pas obtenu leur premier choix de résidence, tandis que 1,3 % (99 patients) ont été placés dans un foyer de soins de longue durée sélectionné par un coordonnateur de placement sans leur consentement.

En revanche, l’hôpital ne récupère pas n’importe lequel Les coûts des soins de longue durée sont élevés si le patient est destiné à être renvoyé chez lui. Cela signifie que les hôpitaux peuvent préférer les soins de longue durée comme voie de sortie, même lorsque les besoins continus d’un patient en soins de longue durée pourraient être satisfaits de manière adéquate par des soins à domicile et en milieu communautaire.

De nombreux jeunes ayant bénéficié de soins de longue durée vivaient auparavant seuls ou dans des zones rurales, ce qui suggère que le manque de soins à domicile et dans la communauté peut également contribuer au problème des soins de longue durée supplémentaires. Les gouvernements devraient envisager des moyens d’améliorer l’accès aux services de soutien moins intensifs fournis à domicile. De nombreuses maisons de retraite offrent des services de soins avancés similaires à ceux disponibles dans les soins de longue durée, mais ils sont trop coûteux pour de nombreuses personnes âgées. Cette capacité inutilisée pourrait contribuer à alléger la pression sur les soins intensifs hospitaliers, à réduire la liste d’attente pour les soins de longue durée en surcapacité et à répondre aux besoins des personnes âgées en attente de soins de longue durée supplémentaires dans un cadre plus approprié.

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L’administration peut également contribuer au problème. Dix pour cent des patients voient leur séjour à l’hôpital prolongé en attendant de bénéficier de services ou d’un soutien à domicile. Environ la moitié des patients dont le séjour est prolongé attendent neuf jours ou moins, mais un sur dix attend 40 jours ou plus. La coordination entre les hôpitaux et les organismes de soins communautaires est complexe et de nombreux facteurs peuvent contribuer aux retards En transferts. De nombreux établissements de soins post-congé n’acceptent pas les patients les fins de semaine ou ont des heures fixes pour les accepter. Les coordonnateurs de soins peuvent être informés seulement 48 heures avant la sortie d’un patient. En Ontario, les foyers de soins de longue durée ont cinq jours pour évaluer une demande et répondre à un centre d’accès aux soins communautaires, mais il n’y a pas de pénalité pour les réponses tardives. Selon certaines informations, entre un quart et un tiers des demandes sont rejetées par les foyers de soins de longue durée. Des informations anecdotiques suggèrent que les problèmes de comportement des patients (y compris ceux qui peuvent être liés à la démence), le poids ou le besoin d’une aide trop importante dans la vie quotidienne sont les principales raisons du rejet. La réorientation des politiques et des parcours de sortie des hôpitaux pour soutenir une stratégie « à domicile d’abord » pourrait réduire les retards dans les foyers de soins de longue durée et réduire le nombre de patients NSA. Cependant, pour y parvenir, il faudra une meilleure coordination entre les différentes organisations qui organisent et fournissent les soins.

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En résumé, les mesures incitatives pour les médecins, les familles et les hôpitaux encouragent généralement les patients à rester plus longtemps qu’il ne faut à l’hôpital et à être admissible plus tôt que nécessaire aux soins de longue durée. Les hôpitaux doivent revoir leurs politiques de sortie afin que les cliniciens et les travailleurs de première ligne ne soient pas poussés à recommander des soins de longue durée alors que les soins à domicile seraient moins chers et plus avantageux pour les patients. Ils doivent également informer plus tôt les coordonnateurs de soins afin de réduire les temps d’attente. De leur côté, les provinces doivent revoir leurs tarifs pour s’assurer que personne – clinicien, hôpital ou personne âgée – n’est encouragé à fournir ou à recevoir des soins de santé plus élaborés que nécessaire. Elles doivent également travailler à la disponibilité et à l’abordabilité des soins aux personnes âgées et veiller à ce que les organismes de soins communautaires soient bien coordonnés avec les hôpitaux.