Le plan de santé des employés de l’État de Caroline du Nord cessera de couvrir les médicaments amaigrissants à succès GLP-1, notamment Wegovy et Zepbound, car, selon le conseil d’administration du plan, ces médicaments sont tout simplement trop chers.
La semaine dernière, le conseil d’administration a voté par 4 voix contre 3 pour mettre fin à toute couverture des médicaments GLP-1 pour la perte de poids le 1er avril. Si la couverture est abandonnée, il s’agirait du premier grand plan de santé de l’État à mettre fin à la couverture des médicaments populaires mais coûteux. médicaments amaigrissants. Le régime continuera de financer les médicaments GLP-1 prescrits pour traiter le diabète, y compris Ozempic.
Le plan de santé de l’État de Caroline du Nord couvre près de 740 000 personnes, dont des enseignants, des employés de l’État, des retraités et des membres de leurs familles. En 2023, les primes mensuelles du plan variaient de 25 $ pour une couverture de base pour un particulier à jusqu’à 720 $ pour une couverture familiale premium. Les membres à qui Wegovy a été prescrit ont payé une quote-part comprise entre 30 et 50 dollars par mois pour le médicament, alors que le coût du régime était d’environ 800 dollars par mois.
En 2021, un peu moins de 2 800 membres prenaient des médicaments pour perdre du poids, mais en 2023, ce nombre a grimpé à près de 25 000 membres, ce qui a coûté au régime 102 millions de dollars. Cela représente environ 10 pour cent de ce que le régime paie pour tous les médicaments sur ordonnance combinés. Si la couverture actuelle se poursuivait, le responsable des prestations pharmaceutiques du régime, CVS Caremark, a estimé que d’ici 2025, les primes du régime devraient augmenter de 48,50 $ dans tous les domaines pour compenser les coûts des médicaments amaigrissants.
Sans assurance, le prix catalogue de Wegovy est de 1 349 $ par mois, soit un total de 16 188 $ pour un an de traitement. Le salaire moyen déclaré pour les membres du plan de santé de Caroline du Nord est de 56 431 $.
En octobre dernier, le conseil d’administration a voté en faveur des droits acquis pour les quelque 25 000 utilisateurs actuels, leur maintenant ainsi la couverture à l’avenir, mais a ensuite cessé d’offrir de nouvelles couvertures aux membres. Toutefois, selon CVS Caremark, cette décision signifierait la perte d’une remise de 40 % accordée par le fabricant de Wegovy, Novo Nordisk. Cela représenterait une perte de 54 millions de dollars, ce qui porterait les coûts projetés pour 2024 à 139 millions de dollars.
Un porte-parole de Novo Nordisk a qualifié le vote visant à mettre fin à la couverture médiatique de totalement « irresponsable », selon une déclaration donnée aux médias. « Nous ne soutenons pas les assureurs ou les bureaucrates qui insèrent leur jugement dans ces décisions médicales », poursuit le communiqué.
Alors que les coûts des médicaments amaigrissants sont élevés partout, les prix sont particulièrement élevés pour les Caroliniens du Nord : Novo Nordisk fabrique Wegovy à Clayton, en Caroline du Nord, au sud-est de Raleigh.
« Cela ajoute certainement l’insulte à l’injure », a déclaré Ardis Watkins, directeur exécutif de l’Association des employés de l’État de Caroline du Nord, un groupe qui fait pression au nom des membres du régime de santé de l’État, selon le New York Times. « Notre climat économique, qui a été rendu si attrayant pour les entreprises qui s’implantent ici, est utilisé pour fabriquer un médicament extrêmement majoré. »
Même si cela semble être la première fois qu’un régime de santé d’une telle envergure abandonne la couverture des médicaments amaigrissants, la Caroline du Nord n’est pas la seule à lutter contre les coûts. Le régime des employés de l’Université du Texas a cessé de couvrir Wegovy et Saxenda, un autre médicament amaigrissant, en septembre. Le plan de santé de l’État du Connecticut, quant à lui, a ajouté des restrictions sur la façon dont les membres peuvent obtenir une ordonnance couverte. Certains régimes de santé publics qui couvrent les médicaments GLP-1 pour perdre du poids ont des procédures d’autorisation préalable pour tenter d’en limiter l’utilisation.
« Chaque État est aux prises avec ce problème, chaque association professionnelle dont mon personnel fait partie en a discuté », a déclaré Sam Watts, directeur du plan de santé de l’État de Caroline du Nord, à Bloomberg. « Mais à notre connaissance, nous sommes le premier grand plan de santé de l’État à agir en conséquence. »