L’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (Finma) a dénoncé les tarifs excessifs des assurances maladie pour les séjours hospitaliers, ordonnant une renégociation des contrats d’ici fin 2024. Des irrégularités dans les factures ont été révélées, notamment des frais médicaux excessifs et des double facturations. La Finma prévoit des contrôles en 2025 et des sanctions sévères pour non-conformité. Les négociations avec les médecins de garde restent un défi, particulièrement en Romandie, compliquant les accords tarifaires.
L’enthousiasme a été palpable dans l’industrie lorsque l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (Finma) a pris des mesures en 2020 concernant les assurances maladie. La Finma a accusé ces dernières de faire payer à leurs clients des tarifs excessifs pour les séjours hospitaliers dans les secteurs semi-privé et privé. En conséquence, l’autorité a scruté les factures soumises par les hôpitaux et les médecins aux patients ayant une assurance complémentaire, révélant des irrégularités.
En réponse, la Finma a ordonné aux caisses maladie de renégocier leurs contrats avec les hôpitaux et les médecins d’ici la fin de 2024. Seuls les tarifs qui reflètent véritablement la valeur ajoutée des prestations complémentaires par rapport à l’assurance de base devraient être appliqués.
Des tarifs hôteliers exorbitants
Ce qui a particulièrement irrité l’autorité, c’est que certaines caisses ont persisté à signer des accords avec des hôpitaux affichant des tarifs largement supérieurs aux valeurs de référence fixées, même après les mises en garde de 2020. Par exemple, une caisse maladie avait établi un prix de référence de 191 francs par nuit pour l’hébergement dans une section semi-privée d’un hôpital. Pourtant, l’assurance a fini par convenir d’un tarif de 855 francs, soit plus de quatre fois le montant initial.
En outre, la Finma souligne que des frais médicaux excessifs continuent d’être facturés et que des double facturations de services médicaux se produisent, tant par l’assurance de base que par l’assurance complémentaire.
Pour ces raisons, la Finma prévoit de réaliser de nouveaux contrôles en 2025 sur certaines caisses maladie. Aucun nouveau produit d’assurance complémentaire hospitalière ne sera approuvé tant que les exigences de l’autorité ne seront pas respectées de manière durable. Les délais d’implémentation ne seront plus tolérés.
Sinon, les caisses maladie pourraient être confrontées à des sanctions « plus sévères » et « plus étendues », selon la Finma. Cela pourrait inclure des procédures d’exécution, l’outil le plus sévère de la Finma, pouvant aller jusqu’à la révocation de l’autorisation.
Le défi des médecins de garde
Du côté des caisses maladie, cette nouvelle alerte de la Finma n’est pas une surprise. L’Association suisse des assureurs (SVV) avait déjà émis un avertissement en décembre dernier, précisant qu’avant la fin de l’année, seulement 70 à 80 % des 1700 contrats en cours pourraient être renégociés.
À partir de janvier 2025, des mesures spécifiques, pouvant aller jusqu’au refus de prestations, seront donc inévitables, selon l’association. L’objectif est de prévenir des impacts négatifs pour les assurés.
Il est déjà reconnu dans le secteur que les négociations tarifaires avec les médecins de garde posent des difficultés particulières, notamment en Romandie. Ces médecins sont des spécialistes qui gèrent leur propre cabinet et concluent des accords avec un ou plusieurs hôpitaux pour traiter leurs patients.
Le SVV confirme cette problématique : les associations cantonales regroupent presque tous les médecins de garde, ce qui leur confère une position dominante lors des négociations tarifaires. Leur influence est forte dans certaines cliniques privées, car ils sont généralement accrédités dans plusieurs établissements. En Suisse romande, cela complique les accords entre hôpitaux privés et caisses maladie concernant les tarifs des prestations des médecins de garde, même lorsque les hôpitaux sont prêts à négocier.
Avec le nouvel avertissement de la Finma, on espère que cette situation de blocage évoluera. La CSS a d’ailleurs déclaré qu’en cas de non-accord avec les cliniques ou les médecins de garde, elle mettrait en œuvre des sanctions progressives, allant de l’arrêt de la facturation à des réductions de factures, jusqu’à l’application d’une liste noire.