Howard Levitt: Voici ce qu’il faut faire si votre demande d’invalidité de longue durée vous est refusée

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Howard Levitt et Rob Lilly

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Les assureurs d’invalidité de longue durée (ILD) sont des machines sophistiquées génératrices de profits qui fonctionnent souvent au détriment des employés qui ont besoin de prestations d’invalidité. Cela signifie qu’avec l’augmentation des demandes d’invalidité de longue durée, il en va de même pour les refus. Pour aider ceux qui se trouvent dans la position peu enviable de naviguer dans les eaux troubles d’une réclamation, voici les réponses à certaines des questions courantes d’ILD que nous avons reçues récemment.

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Après le refus ou l’abandon d’une réclamation, l’employé doit-il faire appel en interne ou engager une action en justice ?

Les assureurs n’ont pas de procédure de recours interne car, agissant avec bienveillance, ils veulent renverser leurs positions erronées. Au contraire, ils sont contraints par la législation d’avoir le mécanisme en place. Les appels sont truffés de traînées de pied dilatoires lorsqu’une résolution rapide est requise pour un employé sans revenu. Ils peuvent prendre des mois à résoudre sans garantie de succès. À moins que l’employé n’ait de nouvelles preuves irréfutables d’une invalidité, nous recommandons de commencer une réclamation immédiatement pour éviter tout retard. L’employé gagnera en influence et se rapprochera de la médiation, où environ 80 % des actions se règlent.

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Combien de temps faut-il pour qu’une réclamation soit résolue ?

Une réclamation peut être émise rapidement, généralement quelques jours après avoir retenu les services d’un avocat. L’assureur aura 30 jours pour présenter une défense. Au cours des prochains mois, le cabinet d’avocats fait le gros du travail en rassemblant les documents pertinents. La plupart des assureurs choisissent de contourner les découvertes (ou les interrogatoires) au profit d’une médiation précoce. Avec un avocat qualifié et un médiateur expérimenté, l’affaire pourrait être réglée dans les six à huit mois suivant le lancement du processus. Bien sûr, si l’affaire ne se règle pas, une date de procès pourrait être dans un à deux ans, ce qui est rare car moins de deux pour cent des cas d’ILD se rendent au procès.

Quels dommages sont disponibles en vertu d’une police d’assurance?

Jusqu’à 65 ans, 60 à 70 % du salaire d’un employé sont couverts par la plupart des polices ILD. C’est une somme considérable pour la plupart. Par exemple, un homme de 45 ans gagnant 100 000 $ a potentiellement droit à 1,4 million de dollars en prestations ILD. Les employés, cependant, ne devraient pas se contenter du montant des prestations uniquement.

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Les assureurs agissant de mauvaise foi doivent être tenus responsables. La décision erronée d’un assureur de refuser de verser des prestations n’est pas, en soi, synonyme de mauvaise foi. Mais, des dommages importants peuvent survenir lorsque la décision est prise en dépit de ses propres pratiques ou des conseils d’experts. C’est ce qui s’est produit dans une affaire de 2022 impliquant une femme ontarienne et Fenchurch General Insurance. L’évaluateur orthopédique de Fenchurch a recommandé une évaluation par un psychologue spécialisé dans la douleur chronique. Fenchurch a ignoré la recommandation. Il a nié la demande, mais a noté que si la femme faisait appel de la décision, elle devrait avoir « l’évaluation psychologique prête à être effectuée ». La femme a porté plainte. Fenchurch a finalement approuvé la demande rétroactivement et le procès n’a donc porté que sur les dommages-intérêts.

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Constatant qu’il n’y avait aucune «explication rationnelle ou logique» pour ne pas avoir suivi la recommandation de son expert, le tribunal a accordé à la femme 150 000 $ en dommages-intérêts punitifs et 10 000 $ en dommages-intérêts aggravés. Ce faisant, le tribunal a réprimandé l’assureur, déclarant qu’une demande de prestations ILD – qui devrait apporter la tranquillité d’esprit – « ne devrait pas être considérée comme un jeu entre un employé et un assureur rusé pour voir qui peut déjouer qui. »

Qu’advient-il des avantages sociaux d’un employé en cas d’invalidité?

Ils continuent généralement tout en recevant des prestations d’ILD. La plupart des politiques l’exigent. Après un refus, les prestations peuvent s’arrêter pour faire pression sur l’employé pour qu’il retourne au travail. Les prestations sont versées en échange d’un travail. À moins qu’ils ne soient mandatés par une police d’assurance ou la législation sur les normes d’emploi, les employeurs ont le droit de mettre fin aux avantages sociaux collectifs.

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Les employés sans avantages sociaux sont dans une position précaire de catch-22. Sans revenu et sans couverture sociale, comment peuvent-ils payer une thérapie ou des ordonnances ? Pourtant, les assureurs soutiennent qu’ils devraient recevoir moins d’argent pour ne pas suivre un plan de traitement. Considérant que l’assureur a causé l’impécuniosité en refusant la réclamation, l’argument est plutôt une tactique de peur insoutenable. Si les fonds sont très serrés, nous encourageons les clients à utiliser des programmes de médicaments financés par l’État (le cas échéant) et à participer à des exercices à domicile ou à une thérapie offerts selon une échelle mobile.

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Un assureur peut-il obliger un employé à présenter une demande d’invalidité du RPC?

Si un assureur ILD fait la demande, l’employé doit se conformer ou courir le risque que l’assureur soustrait la valeur imputée des paiements de prestations.

Un employeur peut-il déduire les paiements d’ILD d’une indemnité de départ?

Les paiements d’ILD se chevauchent parfois avec l’indemnité de départ. En Ontario, tant que l’employé paie une partie des primes d’ILD, les employeurs ne peuvent pas réduire l’indemnité de départ. Les tribunaux de l’Alberta et de la Colombie-Britannique adoptent une approche plus nuancée, permettant une compensation dans certaines circonstances. Cependant, la plupart des polices permettent à l’assureur de soustraire l’indemnité de départ des paiements d’ILD. Pour cette raison, nous recommandons presque toujours de régler le dossier ILD avant d’intenter une action pour congédiement injustifié contre l’employeur.

Howard Levitt est associé principal de Levitt Sheikh, avocats spécialisés en droit du travail et de l’emploi avec des bureaux à Toronto et à Hamilton. Il pratique le droit du travail dans huit provinces. Il est l’auteur de six livres, dont le droit du congédiement au Canada. Rob Lilly est associé chez Levitt Sheikh.

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