Howard Levitt : Les 10 principales raisons pour lesquelles les assureurs refusent les demandes d’indemnisation pour invalidité de longue durée

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Par Howard Levitt et Rob Lilly

Il est difficile de démêler le tissu complexe de l’assurance invalidité de longue durée (ILD), et ce l’est encore plus lorsque vous êtes malade. Pour beaucoup, la promesse d’un soutien financier pendant une invalidité est une bouée de sauvetage. En réalité, de nombreuses demandes d’ILD sont refusées ou abandonnées prématurément, laissant les demandeurs en péril financier sans aucune source de revenus. Pour comprendre la logique derrière ces décisions, voici les 10 principales raisons pour lesquelles les assureurs refusent ou interrompent les prestations d’ILD, et comment nous avons aidé nos clients à les surmonter.

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Preuves médicales insuffisantes

Les compagnies d’assurance exigent une documentation complète pour justifier une demande d’invalidité. Cela comprend des dossiers médicaux détaillés et des résultats de tests diagnostiques. Les demandeurs qui fournissent à leur médecin des descriptions méticuleuses de leurs symptômes et de leurs limitations ont plus de chances d’obtenir une approbation. Le stoïcisme n’a pas sa place ici. Vous êtes votre meilleur défenseur. Plus vous pouvez fournir de preuves d’invalidité à votre médecin, mieux c’est.

Non-observance du traitement

Les polices d’assurance exigent invariablement que les demandeurs respectent les traitements, les médicaments et les thérapies prescrits. Le non-respect des conseils médicaux peut être considéré comme une dérogation aux exigences de la police. Ceux qui ne suivent pas le plan de traitement de leur médecin le font à leurs risques et périls. Le plan de traitement doit cependant être raisonnable et correspondre aux moyens financiers du demandeur.

Le corollaire est que les assureurs ne devraient pas pénaliser une personne souffrant de dépression, par exemple, qui n’a pas suffisamment de revenus pour payer la psychothérapie recommandée. — surtout s’ils ont épuisé leurs avantages sociaux ou, pire, s’ils n’en ont aucun.

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Conditions préexistantes

Si l’invalidité d’une personne est liée à une condition qui existait avant l’entrée en vigueur de la police, la demande pourrait être refusée. Cependant, une condition préexistante ne donne pas carte blanche pour refuser une demande, et toutes les polices ne sont pas identiques. Certaines polices autorisent une condition préexistante si la personne ne fait pas de demande d’ILD sur la base de cette condition préexistante dans un certain délai après avoir adhéré au régime d’ILD (souvent un an). D’autres polices autorisent les demandes d’indemnisation pour une condition préexistante qui n’a subi aucun traitement ou n’a présenté aucun symptôme pendant une certaine période avant d’adhérer au régime. Un avocat expérimenté en matière d’ILD peut examiner les conditions du régime ainsi que vos antécédents médicaux et déterminer si votre demande est recevable.

Surveillance et médias sociaux

Les compagnies d’assurance ont recours à des tactiques de surveillance. Cela peut inclure la surveillance de vos comptes sur les réseaux sociaux pour comparer les publications de vos récentes vacances de trekking au Machu Picchu avec ce que vous avez dit à l’assureur au sujet de vos restrictions. Les assureurs engageront même des enquêteurs privés pour vous suivre. Si un assureur découvre que vous avez contredit les restrictions que vous avez déclarées, il y a de fortes chances que vos prestations cessent. Soyez attentif à votre présence en ligne et évitez les activités qui pourraient être mal interprétées.

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Définitions et termes de la politique

La raison la plus courante de l’interruption est peut-être lorsque l’admissibilité aux prestations change (généralement au bout de deux ans) : si vous pouvez travailler dans votre « propre profession » avant deux ans ou dans « n’importe quelle profession » — un test beaucoup plus difficile — après deux ans. Une personne peut être considérée comme handicapée selon une définition, mais pas selon l’autre. Ne vous laissez pas tromper en pensant que « n’importe quelle profession » inclut retourner des hamburgers, ce qui vous fait atterrir au bas de l’échelle de l’entreprise avec une fraction de vos revenus précédents. L’analyse implique un seuil de revenus pour le nouvel emploi — souvent entre 60 et 70 pour cent du revenu antérieur — et exige un statut comparable à votre poste précédent. Le plus souvent, un refus de modification de définition est surmonté par une action en justice avec le soutien de votre médecin.

Déclarations incohérentes ou contradictoires

La cohérence est essentielle dans le traitement des demandes d’indemnités d’invalidité de longue durée. Toute divergence dans vos déclarations, vos dossiers médicaux ou vos activités sera source d’inquiétudes. Soyez honnête et cohérent dans vos communications avec vos médecins et vos assureurs. En contrepartie de l’admissibilité aux prestations d’invalidité de longue durée, l’assureur a un droit contractuel sur vos dossiers médicaux en cours. Attendez-vous à fournir à votre compagnie d’assurance une divulgation complète. Il n’existe pas de droit à la confidentialité médicale (à moins que vous ne soyez prêt à vous voir refuser des prestations d’invalidité de longue durée).

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Erreurs administratives et procédurales

Les erreurs administratives ou procédurales comprennent les délais non respectés, les formulaires incomplets ou l’omission de fournir les informations demandées. Notre cabinet réfute souvent ces arguments de « forme plutôt que fond » si la réclamation est déposée dans le délai de prescription de deux ans à compter du rejet de votre réclamation. Mais pourquoi commencer en retard alors que ces erreurs peuvent souvent être facilement évitées ? Soyez diligent dans le suivi du processus de réclamation et assurez-vous que tous les documents sont soumis avec exactitude et dans les délais.

Examens médicaux indépendants (IME)

Les compagnies d’assurance peuvent exiger que les demandeurs se soumettent à des examens médicaux approfondis (EMI) effectués par des médecins choisis et, surtout, payés par l’assureur. Certains de ces médecins savent « qui leur donne du beurre » lorsqu’ils se prononcent sur votre invalidité ou non, contrairement à l’avis de votre propre médecin. Souvent, ils ne procèdent pas à un examen approfondi et ne vous rencontrent même pas, se fiant uniquement aux dossiers médicaux. Armé du rapport d’EMI, l’assureur peut rejeter la demande. Dans ces cas, notre pratique consiste à obtenir un rapport de réfutation d’un expert médical indépendant qui se spécialise dans votre état et qui vous examine.

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Évaluations professionnelles

Les compagnies d’assurance peuvent effectuer des évaluations professionnelles ou des analyses de compétences transférables pour déterminer si vous pouvez effectuer n’importe quel type de travail, même s’il est différent de votre propre profession. Tout comme les évaluations professionnelles financées par les assureurs, ces rapports sont également susceptibles d’être attaqués. Souvent, les évaluateurs proposent des emplois qui impliquent un salaire beaucoup moins élevé, un statut inférieur et parfois des emplacements à l’extérieur de votre province.

Changements dans l’état de santé

Les assureurs vous demanderont des dossiers à jour tout au long du processus de réclamation. Ils peuvent s’appuyer sur des améliorations documentées de votre état pour abandonner votre réclamation. Une amélioration n’équivaut pas à un rétablissement complet. Après tout, même si de nombreuses personnes se portent mieux grâce à un traitement, cela ne signifie pas qu’elles sont capables d’accomplir les tâches essentielles d’un emploi. Pour éviter qu’un assureur ne profite de toute évolution positive de votre état, assurez-vous que votre médecin évalue ces améliorations par rapport à vos restrictions actuelles.

Howard Levitt est associé principal du cabinet Levitt LLP, cabinet d’avocats spécialisé en droit du travail et de l’emploi, dont les bureaux se trouvent en Ontario, en Alberta et en Colombie-Britannique. Il exerce le droit du travail dans huit provinces et est l’auteur de six ouvrages, dont Law of Dismissal in Canada. Rob Lilly est associé du cabinet Levitt LLP.

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