Droits et protections des consommateurs

DROITS ET PROTECTIONS

Voici les façons dont la loi sur les soins de santé protège les consommateurs.

Vous devez être couvert, même si vous avez une condition préexistante.

• Aucun régime d’assurance ne peut vous rejeter, vous facturer davantage ou refuser de payer les prestations de santé essentielles pour toute condition que vous aviez avant le début de votre couverture.
• Une fois que vous êtes inscrit, le plan ne peut pas vous refuser la couverture ou augmenter vos tarifs en fonction uniquement de votre état de santé.
• Medicaid et le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) ne peuvent pas non plus refuser de vous couvrir ou de vous facturer davantage en raison de votre condition préexistante.

Vous avez le droit de recevoir des soins préventifs gratuits.

• Les plans de santé doivent couvrir certains types de soins aux adultes et aux enfants sans vous facturer une quote-part ou une coassurance.
• Les soins préventifs comprennent le dépistage de la tension artérielle, le dépistage colorectal, les vaccinations et d’autres types de soins préventifs.
• Ces soins doivent être prodigués par un médecin participant à votre plan de santé.

Vous avez le droit de rester sur le plan de santé de vos parents si vous avez moins de 26 ans.

Généralement, vous pouvez adhérer au régime d’un parent et y rester jusqu’à l’âge de 26 ans, même si vous :

• Se marier
• Avoir ou adopter un enfant
• Commencer ou quitter l’école
• Vivez dans ou hors de la maison de vos parents
• Ne sont pas réclamés en tant que personne à charge fiscale
• Refuser une offre de couverture basée sur l’emploi

Les compagnies d’assurance ne peuvent pas limiter la couverture annuelle ou à vie des prestations essentielles.

En vertu de ce droit, les compagnies d’assurance ne peuvent pas fixer de limite à l’argent dépensé pour les avantages essentiels pendant toute la durée de votre adhésion au régime.

Les prestations de santé essentielles sont 10 types de services que les régimes d’assurance maladie doivent couvrir. Certains plans couvrent plus de services, d’autres peuvent varier un peu selon l’état. Vérifiez les prestations de votre régime d’assurance-maladie pour voir ce que votre régime couvre.

Les avantages essentiels pour la santé comprennent :

• Soins ambulatoires
• Services d’urgence
• Hospitalisation
• Soins de grossesse, maternité et nouveau-né
• Services de santé mentale et de toxicomanie
• Médicaments sur ordonnance
• Services et dispositifs de réadaptation
• Gestion des maladies chroniques
• Services de laboratoire
• Soins préventifs
• Gestion des maladies
• Soins dentaires et de la vue pour les enfants (les soins de la vue et les soins dentaires des adultes ne sont pas inclus)

Vous avez le droit de recevoir des informations faciles à comprendre sur vos prestations de santé.

Les compagnies d’assurance doivent fournir :

• Un court résumé des avantages et de la couverture (SBC) rédigé dans un langage facile à comprendre
• Un glossaire des termes utilisés dans les soins médicaux et la couverture santé

Vous pouvez utiliser ces informations pour comparer plus facilement les forfaits.

Vous êtes protégé contre les augmentations déraisonnables des taux d’assurance.

Ces droits sont protégés par la révision des tarifs et la règle des 80/20.

L’examen des taux signifie qu’une compagnie d’assurance doit expliquer publiquement toute augmentation de taux de 10 % ou plus avant d’augmenter votre prime.

La règle du 80/20 exige des compagnies d’assurance qu’elles dépensent au moins 80 % de l’argent qu’elles reçoivent des primes sur les coûts des soins de santé et l’amélioration de la qualité. Si l’entreprise ne le fait pas, vous pouvez obtenir une remise de la part de l’entreprise. Cela s’applique à tous les régimes d’assurance maladie, même ceux qui bénéficient d’une clause de droits acquis

Vous ne pouvez pas vous voir refuser la couverture parce que vous avez fait une erreur dans votre demande.

Cela s’applique aux simples erreurs d’écriture ou à l’oubli d’informations non nécessaires à la couverture. La couverture peut être annulée en cas de fraude ou de primes impayées ou en retard.

Vous avez le droit de choisir un fournisseur de soins primaires (PCP) dans le réseau des régimes d’assurance-maladie.

Vous n’avez pas besoin d’une recommandation de votre PCP pour recevoir des soins d’un obstétricien/gynécologue. Vous n’avez pas non plus à payer plus pour recevoir des soins d’urgence en dehors du réseau de votre plan.

Vous êtes protégé contre les représailles de l’employeur.

Votre employeur ne peut pas vous licencier ou exercer des représailles contre vous :

• Si vous bénéficiez d’un crédit d’impôt sur la prime suite à l’achat d’un plan de santé du marché
• Si vous signalez des violations des réformes de la loi sur les soins abordables

Vous avez le droit de faire appel d’une décision de l’assurance maladie.

Si votre plan de santé refuse ou met fin à la couverture, vous avez le droit de savoir pourquoi et de faire appel de cette décision. Les plans de santé doivent vous dire comment vous pouvez faire appel de leurs décisions. Si une situation est urgente, votre plan doit y faire face en temps opportun.

DROITS SUPPLÉMENTAIRES

Les plans de santé sur le marché de l’assurance maladie et la plupart des plans de santé des employeurs doivent également fournir :

• Matériel d’allaitement et conseils aux femmes enceintes et allaitantes
• Méthodes contraceptives et conseils (des exceptions sont faites pour les employeurs religieux et les organisations religieuses à but non lucratif)

Site Web de l’American Cancer Society. Déclaration des droits du patient. www.cancer.org/treatment/finding-and-paying-for-treatment/understanding-financial-and-legal-matters/patients-bill-of-rights.html. Mis à jour le 13 mai 2019. Consulté le 19 mars 2020.

Site Web CMS.gov. Réformes du marché de l’assurance maladie. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html. Mis à jour le 21 juin 2019. Consulté le 19 mars 2020.

Site Web Healthcare.gov. Droits et protections de l’assurance maladie. www.healthcare.gov/health-care-law-protections/rights-and-protections/. Consulté le 19 mars 2020.

Site Web Healthcare.gov. Ce que couvrent les régimes d’assurance maladie de Marketplace. www.healthcare.gov/coverage/what-marketplace-plans-cover/. Consulté le 19 mars 2020.