Des freins défectueux et une formation inadéquate ont contribué à un déraillement mortel : BST

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Une formation inadéquate, des freins vieillissants dans des conditions de gel et la non-utilisation des freins à main ont contribué au déraillement d’un train céréalier en fuite qui a tué trois membres d’équipage près de Field, en Colombie-Britannique, au début de 2019, selon un rapport tant attendu publié jeudi par le Transportation Safety Conseil du Canada.

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Le président du conseil d’administration a déclaré que des lacunes dans la culture de sécurité de CP Rail ont également conduit à la tragédie qui s’est déroulée lors d’un trajet incontrôlé du train 301-349 qui a duré trois minutes terrifiantes.

« Année après année, les rapports (des membres d’équipage) ont été fermés, aucune évaluation des risques n’a été effectuée et des mesures correctives insuffisantes ont été prises », a déclaré Kathy Fox.

« Ce n’est pas quelque chose que nous avons identifié dans un chemin de fer. »

Les membres d’équipage Andrew Dockrell, Daniel Waldenberger-Bulmer et Dylan Paradis ont été tués lorsque deux locomotives et 99 wagons du train du CP en direction ouest ont déraillé alors qu’ils descendaient les pentes abruptes des tunnels en spirale à l’est de Field, en Colombie-Britannique.

« L’enquête a révélé que les cylindres de frein des wagons de marchandises fuyaient de l’air comprimé, une situation aggravée par leur âge et leur état et l’exposition à des températures extrêmement froides au fil du temps », a déclaré le rapport.

« Dans ce cas, la formation et l’expérience du chef de train ne l’ont pas suffisamment préparé à évaluer les circonstances ou à prendre la décision qui lui était confiée. »

Fox a déclaré que le conseil avait fait des recommandations pour une formation améliorée à Transports Canada en 2018 à la suite d’un accident ferroviaire en Ontario en 2016.

Les mouvements incontrôlés du matériel roulant continuent de poser un danger pour les opérations ferroviaires au Canada, a déclaré Fox.

« Il est évident que davantage doit être fait pour réduire les risques pour les employés des chemins de fer et le public canadien, réduire les pertes de vie évitables et accroître la sécurité et la résilience de cette partie vitale de la chaîne d’approvisionnement canadienne », a-t-elle déclaré lors d’une conférence de presse. à Calgary.

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Paradis, Waldenburg-Bulmer et Dockrell faisaient partie d’un changement de quart entrant pour le train alors qu’il se trouvait au sommet de Field Hill.

De l’air fuyait du système de freinage du train à leur arrivée, et 10 minutes après le changement de quart de relève, le train a commencé à avancer lentement, atteignant finalement une vitesse de 53 mph. Une vitesse maximale de sécurité sur le tronçon dangereux est de 15 mph.

Le train a déraillé après que l’ingénieur Dockrell a envoyé un avertissement à ceux ci-dessous.

Jeudi, le conseil d’administration a déclaré que Dockrell avait préparé un rapport la veille au soir citant des inquiétudes concernant la sécurité des freins du train, mais en raison d’une panne de courant au dortoir de l’équipage à Field, il n’a jamais été envoyé.

Le rapport écrit a été trouvé au milieu de l’épave du train, a déclaré Fox.

« Il n’a jamais eu l’occasion de le soumettre », a-t-elle déclaré.

Environ la moitié des wagons du train avaient « une efficacité réduite des freins à air lors de la descente initiale de Field Hill » après trois heures d’assise au sommet de la colline, indique le rapport.

Bien que des dispositifs connus sous le nom de dispositifs de retenue aient été appliqués alors qu’il était immobile, des freins à main auraient dû être utilisés, même si cela aurait été physiquement éprouvant et extrêmement chronophage, ont déclaré les membres du conseil d’administration.

« L’action prudente aurait été de sécuriser le train avec des freins à main », a déclaré Dan Holbrook, directeur des opérations ferroviaires du conseil.

« Les choses qui auraient dû être faites ne l’ont pas été. »

Des freins à air défectueux qui se desserraient sans avertissement avaient déjà été cités avant l’accident du train de 112 wagons et de trois locomotives, et au moins un employé du CP a déclaré que des problèmes de contrôle de la vitesse avaient été signalés juste avant la tragédie.

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La température, qui était de -28 C à l’époque, est connue pour éroder l’efficacité des freins à air, affectant particulièrement leurs composants en caoutchouc.

La mère de Paradis, Pam Fraser, a déclaré qu’elle n’accordait pas beaucoup d’importance au contenu du rapport.

« Tout ce qu’ils peuvent faire, c’est faire des recommandations, il n’y a aucune responsabilité si quelqu’un veut repousser », a-t-elle déclaré.

Elle a noté que Waldenburger-Bulmer était un stagiaire sur une route notoirement dangereuse, notant que le rapport citait des lacunes en matière de formation.

« Comment cet équipage inexpérimenté et non qualifié a-t-il été placé dans cette position ? C’est une mauvaise culture de la sécurité », a-t-elle déclaré.

Fraser a dit qu’elle se demandait pourquoi le train n’avait pas descendu la colline par segments.

« Le BST n’a pas pu me fournir de réponse à cela », a-t-elle déclaré.

Son fils, le conducteur du train, était en train de serrer les freins à main sur le train quand il a soudainement commencé à avancer.

Bien avant la publication de son rapport final, les responsables du BST – citant l’urgence de la nécessité de résoudre les problèmes de sécurité – ont publié des conclusions accablantes dans l’affaire, déclarant au printemps 2020 que le CP avait utilisé des tests déficients des freins à air sur le train condamné avant le la tragédie.

Ce rapport indiquait également que les équipes de la ligne avaient adressé plusieurs avertissements au CP au sujet de préoccupations concernant la sécurité des freins sur divers trains avant le déraillement meurtrier.

En décembre 2020, il a été révélé que la GRC avait lancé une enquête criminelle sur l’accident après qu’au moins un ancien membre du Service de police du Canadien Pacifique et certains des membres de la famille des hommes décédés aient accusé la force d’une dissimulation.

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Fraser a déclaré que la GRC avait cessé de lui fournir des mises à jour régulières sur l’enquête, ajoutant qu’on lui avait dit que c’était dû à « un manque de ressources ».

En 2020, le gouvernement fédéral a déclaré que le CP avait enfreint le droit du travail en négligeant d’identifier les dangers qui avaient conduit à un déraillement en 2019.

Mais la société a nié avoir manqué à ses obligations d’identification des dangers et a déclaré avoir mis en place des mesures de protection avant la catastrophe.

Dans des conditions de froid extrême, le BST recommande à Transports Canada d’exiger du CP qu’il démontre qu’il peut identifier les dangers en partie grâce aux rapports des employés et agir en conséquence.

Il a également appelé à l’amélioration des normes d’essai des freins dans les pentes raides et les températures froides, et à un calendrier d’installation de systèmes de freinage automatique pour l’ensemble de l’industrie, ces derniers n’étant pas vulnérables à l’erreur humaine.

« Tant que des défenses physiques comme les freins de stationnement automatiques ne seront pas mises en place dans tout le système ferroviaire canadien, le risque de mouvement incontrôlé persistera, en particulier sur les pentes abruptes », a déclaré Fox.

Très peu d’appareils sont actuellement utilisés au Canada, a ajouté Holbrook.

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Twitter: @BillKaufmannjrn