Ja question de savoir si nous sommes responsables du mal que nous causons est au cœur de ce que nous pensons être et de la façon dont nous pensons que la société devrait fonctionner. La culpabilité, le blâme, l’existence du mal et le libre arbitre lui-même peuvent compliquer cette question jusqu’à la quasi-absurdité. Et pourtant, aussi absurde que cela puisse être, c’est inévitable. Adopter une approche binaire, quelle que soit la voie choisie, peut entraîner très rapidement des difficultés. D’une part, si nous sommes seuls responsables de nos fautes, certaines parties véritablement malveillantes s’en tirent indemnes. D’autre part, si nous plaçons la responsabilité entièrement en dehors de l’individu, nous nous reléguons à des épaves sensibles secouées par des courants indépendants de notre volonté.
Au cours de ma propre carrière médicale, j’ai vu les attitudes changer considérablement autour de l’idée que les individus devraient assumer personnellement la responsabilité du mal qu’ils se font. Les comportements d’automutilation tels que l’alcoolisme et la toxicomanie ont été à juste titre redéfinis comme des maladies plutôt que comme des choix de mode de vie. Dans le cas de la dépendance aux opiacés, comme le démontre le grand nombre de personnes accros aux analgésiques sur ordonnance aux États-Unis, le « mauvais » comportement est souvent causé directement par les médecins et les sociétés pharmaceutiques. Mais même avec des exemples moins dramatiques, on reconnaît de plus en plus que le choix personnel n’est pas le principal facteur déterminant.
Alors que nous héritons tous d’un jeu de cartes mélangées à la conception en termes de prédispositions génétiques à la maladie ou à certains comportements, c’est le contexte qui peut soit engager la sécurité, soit appuyer sur la gâchette. Déterminants sociaux de la santé, y compris le revenu, l’environnement physique, les conditions de travail, le logement et l’accès à une bonne alimentation et aux soins de santé représentent jusqu’à 55 % des résultats de santé. Ils sont à l’origine d’énormes disparités d’espérance de vie entre les lieux les plus et les moins défavorisés. Un enfant né à Singapour peut s’attendre à 30 ans de vie en plus qu’un enfant né au Tchad. Au Royaume-Uni, les hommes de Richmond upon Thames ont une espérance de vie en bonne santé de 71,4 ans, contre 58,4 ans pour leurs homologues de Barking et Dagenham.
Au fil des années de travail en tant que médecin généraliste du centre-ville, j’ai rencontré des personnes dont les habitudes quotidiennes et les choix apparents semblaient inexorablement les pousser vers une tombe précoce. Une personne mangeait un seul repas copieux comprenant d’énormes quantités de malbouffe arrosées de litres de boisson gazeuse, aggravant un certain nombre de conditions médicales. Réfléchir aux forces qui ont conspiré pour créer ce style de vie m’a aidé à dépasser la vision inutile et frustrante selon laquelle il s’agissait simplement d’un individu seul qui faisait n’importe quoi. Dans le contexte de conditions de travail stressantes, d’être déprimé, de vivre dans un logement inadéquat et de savoir comment accéder à une nourriture bon marché, familière et savoureuse prête à manger, il était logique que cette personne fasse ce qu’elle a fait. Passer d’un quart de travail mal rémunéré au suivant laissait peu de temps, de ressources ou d’énergie pour changer de direction.
Le regretté Paul Farmer, anthropologue médical, médecin et figure de proue de l’éducation à la santé mondiale, a joué un rôle déterminant dans la diffusion du concept de violence structurelle à un public plus large. Son enseignement a profondément changé ma pratique médicale. Les vignettes ethnographiques puissantes de Farmer d’Haïti ont illustré avec une force déchirante comment la pauvreté, les arrangements politiques et sociaux ont limité les choix de vie des gens, formant un réseau silencieux de violence qui a fait que contracter le VIH par des rapports sexuels non protégés semblait presque inévitable pour certains jeunes vulnérables.
Il est plus facile de comprendre les contextes qui façonnent l’automutilation que de comprendre les actes de préjudice commis contre les autres. Les victimes de vol ou d’agression veulent justice, pas une histoire sanglante sur la façon dont leur cambrioleur s’est retrouvé du mauvais côté de la loi. Mais les preuves montrent que, comme la maladie, le crime a une recette : sociale, économique et environnementale désavantage. En effet, la recherche sur les facteurs de risque en criminologie trouve ses origines dans la santé publique. Une famille nombreuse, un revenu instable, des membres de la famille impliqués dans la criminalité et un accès facile aux drogues et aux armes à feu sont tous associés à un risque accru de tomber dans la criminalité. Des études menées dans plusieurs pays ont montré des associations très fortes entre les niveaux de plomb dans le sang des enfants d’âge préscolaire et les niveaux de criminalité subséquents dans la région. Plus que 40% des détenus adultes ont eu une enfance violente et un nombre disproportionné ont été pris en charge dans leur enfance.
Mais les facteurs de risque et les déterminants sociaux des résultats de la vie doivent être traités avec prudence. Ils ne sont pas en eux-mêmes des prédicteurs de l’avenir d’une personne. Tout le monde a entendu parler de l’archétype de la grand-mère qui vivait jusqu’à 100 ans malgré le fait qu’elle en fumait 60 par jour, et son opposé pas si chanceux. Il n’y a pas de boules de cristal, mais au niveau de la population, comprendre les contextes et les causes des comportements néfastes peut être transformateur – et le fil conducteur qui relie la plupart de ces causes est la pauvreté. À Londres, les 10 % des quartiers les plus pauvres ont des taux de violence, de vols et d’infractions sexuelles 2,6 fois plus élevé que les 10 % les plus riches. Lorsqu’on lui a demandé ce qu’il dépenserait 5 milliards de livres sterling, l’ancien chef de la police de Merseyside, Andy Cooke, a déclaré qu’il dépenserait 20% pour l’application de la loi et 80% pour s’attaquer aux causes profondes de la pauvreté et des inégalités.
Pourtant, comprendre le contexte à lui seul ne garantit pas une politique sociale progressiste. En ce qui concerne la criminalité, les deux perspectives – que la faute incombe à l’individu ou qu’elle incombe à la société – ont été utilisées pour conclure que l’enfermement des personnes est la bonne solution. La politique n’est pas seulement basée sur des preuves : le brassage grisant de l’opinion publique, de l’idéologie politique et des notions de moralité peut induire des approches étonnamment autodestructrices.
Depuis 2000, le nombre de personnes incarcérées dans le monde a augmenté de 24% à 11,5 millions. Les États-Unis ont connu une augmentation de 500 % au cours des 40 dernières années. L’augmentation de la sévérité des peines n’a aucun impact sur les taux de criminalité, et l’incarcération exacerbe presque toujours les causes profondes de la criminalité, laissant souvent les personnes et leurs familles dans une situation bien pire lorsqu’elles sortent.
Le revers de la médaille de reconnaître à quel point les facteurs hors de notre contrôle sont cruciaux pour façonner nos pires choix est que nous sommes également obligés d’avoir un peu de scepticisme quant à nos bonnes actions. Nos actes de maîtrise de soi et de générosité sont-ils vraiment dus à la noblesse de caractère, ou notre sort dans la vie a-t-il simplement présenté moins d’obstacles pour bien vivre ? Remarquablement, des recherches sur de jeunes Américains issus de communautés pauvres à haut risque d’activité criminelle mais qui ont réussi, avec une grande détermination, à éviter la prison et à rester à l’école, ont montré qu’ils présentaient des signes de maladie biologique accélérée. vieillissement.
Il faut un effort énorme pour changer les habitudes et éloigner le navire d’une vie du chemin de moindre résistance. Alors qu’au niveau de la population, comprendre les causes des mauvais choix est nécessaire – mais pas suffisant – pour éclairer une bonne politique, au niveau individuel, il est peut-être préférable d’éviter de l’introduire dans la conversation. L’étiquetage social peut être extrêmement puissant et toxique. Cela n’aide pas les gens comme mon fan de malbouffe à se considérer comme des victimes. Le contraire est vrai. La dignité humaine et l’espoir exigent la foi dans le libre arbitre, même si le libre arbitre est au pire une illusion, et au mieux une explication partielle entourée de mises en garde.
Lectures complémentaires
Pathologies of Power: Health, Human Rights, and the New War on the Poor par Paul Farmer (Université de Californie, 24 £)
Empire of Pain: L’histoire secrète de la dynastie Sackler par Patrick Radden Keefe (Picador, 9,99 £)
Petites habitudes : pourquoi commencer petit rend facile un changement durable par BJ Fogg (Virgin, 10,99 £)